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   Mise à jour : 12/09/2024
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        - Remplir tous les champs correctement, et vérifier l'exactitude des données transmises.
        - N'envoyer qu'une seule demande par famille.
        - Actualiser votre demande pour chaque changement relatif à votre situation familliale et/ou professionnelle.
        - L'Association vous recontactera pour donner suite à votre demande dans les plus brefs délais.


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Structure(s) MultiAccueil concerné(es)
Choix N°1 *
Choix N°2
Choix N°3
Choisissez une ou plusieurs structure(s). Ne choissez pas plusieurs fois la même structure
Date d'entrée souhaitée : *
(cliquez pour choisir une date)
Date de la demande : 06-10-2024
Informations Mère Informations Père
Renseignez les informations d'un parent au minimum.
Nom mère : Nom père :
Prénom mère : Prénom père :
Coordonnées
Adresse :* Code Postal:*
Quartier : Ville :*
Tèl Fixe :* Tèl Portable :*
Renseignez au minimum un téléphone (fixe ou portable) ou les deux.
Mail :  
Situation familiale
Ne cochez qu'une seule des options proposées
Marié Célibataire
Concubin Pacsé
Situation professionnelle Mère Situation professionnelle Père
Ne cochez qu'une seule des options proposées Ne cochez qu'une seule des options proposées
En emploi En emploi
    - Congé parental     - Congé parental
Sans emploi Sans emploi
    - En recherche d'emploi     - En recherche d'emploi
    - En formation     - En formation
Allocations perçues Mère Allocations perçues Père
Minima Sociaux : RSA    API    ASS Minima Sociaux : RSA    API    ASS
Orientation
CEDIS CIDFF
Le département Pole Emploi
TPM Autre(s)
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Informations sur l'enfant à pré-inscrire
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Numéro CAF :
Agent d'Etat
Agent d'Etat
(ministère de la défense, l'éducation , la justice...)
Si oui, précisez :
Divers
Fichier :
(Fiche de liaison, justificatif ...)
Complément d'informations :
Quel(s) jour(s) et heure(s) de garde souhaiteriez-vous?
Jours Heure d'arrivée Heure de départ
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Contrat Occasionnel :
Protection SPAM (donnez la réponse) 4 + 3 =
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